På tross av Primærhelsetjenestemeldingens gode intensjoner om brukermedvirkning og tverrfaglighet i kommunehelsetjenesten, utprøves virkemidlet primærhelseteam med en lite innovativ medisinsk tilnærming.

Utfordringene som skapes av et mangelfullt tverrfaglig og tverretatlig samarbeid i norske helsetjenester er godt beskrevet av blant annet Samhandlingsreformen. Stortingsmeldingen Fremtidens primærhelsetjeneste ga derfor forventninger om en etterlengtet utprøvning av nye organisasjonsmodeller for tettere samhandling i kommunene; primærhelseteam og oppfølgingsteam. Stortingsmeldingen følges nå opp av et pilotprosjekt, der primærhelseteamene avgrenses til faggruppene lege, sykepleier og legesekretær. Med dette valget av virkemidler vil en i beste fall oppnå noe annet enn det man etterspør, i verste fall vil resultatene av pilotprosjektene kunne bidra til å undergrave gode intensjoner.

Pasientens helsetjeneste

I primærhelsetjenestemeldingen beskrives det hvordan en ønsker å skape pasientens helsetjeneste, med økt fokus på brukermedvirkning og tverrfaglig arbeid. Primærhelseteam skal støtte fastlegene i systematisk oppfølgning av pasientene, fremfor alt de pasientene som ikke greier å bruke dagens system godt nok. Oppfølgingsteam skal organiseres omkring pasienter med store og sammensatte behov, for å sikre god tverrfaglig behandling/oppfølgning. Primærhelsetjenestemeldingen presenteres som en retningsreform, som skal utfylle samhandlingsreformen

Meldingen beskriver at de største utfordringene i primærhelsetjenesten er kvaliteten i tjenestene, at tjenestene oppleves som fragmenterte og søyleorganiserte, at det er for lite koordinering mellom tjenestene, for lite brukerinvolvering, og at fastlegene er for dårlig integrert i resten av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er behov for innovasjon, og utvikling av tjenestene, i tråd med endrede behov. Brukernes stemme i meldingen løfter blant annet frem tverrfaglighet som bærende prinsipp, det må etableres flere tverrfaglige team. Mange brukere har behov for flere tjenester samtidig, og over lang tid.

Dette er begrunnelsen som gis i meldingen for en mer teambasert tjenesteyting, det som etter hvert beskrives som en flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kontinuitet. En merker seg at det er flerfaglighet som blir prinsippet for primærhelseteam i pasientens helsetjeneste, ikke tverrfaglighet som brukerne etterspør. De anerkjente forfatterne på dette fagområdet, Lauvås og Lauvås, beskriver flerfaglighet som at flere faggrupper jobber ved siden av hverandre, mens tverrfaglighet krever at faggruppene jobber sammen mot felles (brukerens) mål.

Primærhelsetjenestemeldingen beskriver også hvordan teambasert tjenesteyting skal utfordre det etablerte skillet mellom helse- og omsorgstjenester i kommunene. Tjenestene må arbeide annerledes, de må samarbeide bedre, det er behov for nye organisatoriske løsninger som bedre reflekterer dagens utfordringer. Dagens helse- og omsorgstjeneste beskrives som organisatorisk fragmentert. Fragmenteringen er forsterket av at tjenestene gjerne holder til fysisk atskilt i hver sine bygg, med få eller ingen formelle møtearenaer. Dette er beskrivelser det er lett å kjenne seg igjen i.

Virkemidlet

I primærhelsetjenestemeldingen beskrives primærhelseteam som team med koordineringsansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen. Teamet skal være en flerfaglig gruppe med helse- og sosialpersonell som arbeider sammen. I meldingen løftes allmennlege, sykepleier og administrativt personell frem som kjernen i dette teamet, i tillegg til andre deltakere, faste eller tilknyttet, avhengig av lokale behov og oppgaver. Det henvises til at jo større og mer robuste primærhelseteamene er, jo flere funksjoner kan de ivareta.

Hensikten med etableringen av primærhelseteam er å bidra til mer koordinerte tjenester, muliggjøre større bredde i tjenestetilbudet og bidra til riktigere arbeidsdeling mellom personellgrupper. Fastlegene vil få bedre tid til å ta seg av brukere med store og sammensatte behov, og komplekse medisinske problemstillinger. Dermed ser en for seg bedre bruk av de samlede ressurser.

Det henvises til hvordan nye måter å jobbe på vil øke tilgjengeligheten til tjenester for dem som i utgangspunktet har god helse, men får en helsemessig utfordring. De vanligste utfordringene er relatert til muskel-skjelett og lettere psykiske sykdom, og brukerne har i økende grad større og faglig sett mer komplekse behov. Mange får i dag ikke den rehabiliteringen de har behov for. Dette begrunnes med kompetanse, ledelse, holdninger og kultur i tjenesten. Når brukere blir spurt om hva som er viktig for dem, er det vanligste svaret å mestre daglige gjøremål. Oppfølgingen fra primærhelseteam skal reflektere dette.

Pilot

I disse dager er flere kommuner i gang som piloter for utprøving av primærhelseteam. Utlysningen for å bli pilotkommune fremhevet at: Primærhelseteam skal være et nyskapende prosjekt med et brukerrettet perspektiv. Målet er å finne ut om en ny organisering med primærhelseteam, og to alternative finansieringsordninger gir et bedre tilbud til pasientene/innbyggerne enn dagens fastlegeordning. I piloten avgrenses primærhelseteam til yrkesgruppene fastlege, sykepleier og helsesekretær i fastlegepraksiser, og teamene skal ledes av en lege.

Resultater

På tross av at det foreligger tydelige kvalitative målsettinger til grunn for etableringen av primærhelseteam er det altså et stort fokus på utprøving av finansieringsmodeller i piloten. Dette ligner prosessen rundt samhandlingsreformen, der Norges Forskningsråd evaluerer at resultatet av gode intensjoner i liten grad påvirket samhandlingen, men i hovedsak medførte økt fokus på utskrivningsklare pasienter og betalingsansvar.

En kan dessuten spørre seg om dette er en reell endring til teambasert arbeid, eller om det istedenfor planlegges en forskyvning av arbeidsoppgaver til personell med lavere kompetanse. Yrkesgruppene involvert i utprøvingen er i hovedsak allerede eksisterende grupper internt på legekontoret; med unntak av at mange legekontor i dag mangler sykepleier. At sykepleieren skal overta oppgaver som i dag utføres av lege er ikke en endring til teambasert arbeid, flerfaglig eller ikke flerfaglig. Det er dessuten påfallende at når man planlegger det en kaller for pasientens helsetjeneste ser man bort fra brukernes hovedbudskap om tverrfaglighet som bærende prinsipp. Man oppnår ingen endring av den organisatoriske og fysiske fragmenteringen av primærhelsetjenesten ved å forsterke samarbeidet mellom et avgrenset medisinsk personell som til daglig befinner seg på samme legekontor.

En kan derfor etter mitt syn ikke si at pilotprosjektet tilfører primærhelsetjenesten innovative nye arbeidsformer. En kan ikke forvente å skape ønskete resultater når virkemidlene ikke samsvarer med intensjonen. For å skape innovasjon; større bredde i tilbudet, mer sammenheng og koordinerte tjenester, og å møte den økende kompleksiteten, vil det være nødvendig både med en bredere fagplattform i teamet enn de som allerede befinner seg på legekontoret, og det vil også være nødvendig med en omfattende omorganiseringsprosess av primærhelsetjenesten, med utgangspunkt i brukernes behov.

Målgruppa for forsøket med primærhelseteam er alle innbyggere på fastlegenes lister, men med særlig oppmerksomhet på brukere med kronisk sykdom og de med store og sammensatte behov. Brukerne selv relaterer disse behovene i stor grad til utfordringer med daglig aktivitet. For å møte disse behovene er det ikke tilstrekkelig med kun medisinsk kompetanse: rehabiliteringstjenesten, ergoterapeuter, fysioterapeuter og andre relevante faggrupper må inn i teamene. Det samme må hjemmebaserte tjenester. Det er i dette, tverrfaglige, samarbeidet de reelle utfordringene og mulige gevinstene ligger, sett i forhold til prosjektets mål og målgrupper.